SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _________________________________________________________
No. KTP : _________________________________________________________
Pekerjanan : _________________________________________________________
Tempat / Tgl. Lahir : _________________________________________________________
Alamat :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, selanjutnya
dengan ini memberi kuasa sepenuhnya kepada :
Nama : _________________________________________________________
No. KTP :
_________________________________________________________
Pekerjanan : _________________________________________________________
Tempat / Tgl. Lahir : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
-----------------------------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------------
Penerima Kuasa bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, untuk
1. Melaksanakan pendaftaran calon jemaah
Haji BPIH Khusus atas nama Pemberi Kuasa sesuai dengan prosedur yang berlaku
dan ditetapkan oleh Kementerian Agama
Republik Indonesia, dimana Penerima Kuasa melakukan pendaftaran awal kepada
Direktorat Pembinaan Haji Ditjen PHU Kementerian Agama untuk mengambil SPPH
(Surat Pendaftaran Pergi Haji) dan kemudian mengisinya serta kemudian
ditandatangani oleh Pejabat Kementerian Agama R.I.
2. Melakukan
penyetoran awal sebesar USD. 4.000.- sebagaimana yang telah ditetapkan oleh
Kementerian Agama, kepada Bank Penerima setoran (BPS BPIH) yang tersambung
secara on-line dengan SISKOHAT (Sistem Komputerisasi Haji Terpadu) Kementerian
Agama RI
.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan ditandangani diatas materai untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 4
Desember 2017
Pemberi Kuasa, Penerima
Kuasa
(NamaCalonJamaah)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _________________________________________________________
No. KTP : _________________________________________________________
Pekerjanan : _________________________________________________________
Tempat / Tgl. Lahir : _________________________________________________________
Alamat :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Dengan ini menyatakan
bahwa :
1.
Sehubungan dengan pendaftaran haji saya siap menjadi calon jamaah haji daftar tunggu (waiting list),
sesuai dengan nomor porsi yang tertera dalam siskohat (sistem komputerisasi
haji terpadu) Kementerian Agama setelah dilakukan penyetoran melalui BPS (Bank
Penerima Setoran) BPIH.
2. 2. Bila terjadi pembatalan
pemberangkatan haji maka semua biaya Setoran Awal BPIH (Dollar USA &
Rupiah) dapat di transfer ke Rekening
Pribadi
Demikian surat pernyataan
ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Jakarta, 4 Desember 2017
Yang Membuat Pernyataan,
( Nama Calon
Jama’ah )
Bismillahirrahmanirrahim
SURAT
PERJANJIAN
Pada
hari ini Senin tanggal 04 Desember tahun 2017 kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : _________________________________________________________
Pekerjaan / Jabatan :
_________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
No. PIN Siskohat
: _________________________________________________________
Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. _____________________________sebagai
penyelenggara Ibadah Haji Khusus berdasarkan keputusan Direktur Jendral
Penyelenggara Haji dan Umrah Kementerian Agama Nomor : ___ Tahun ______ (selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA).
Nama : _________________________________________________________
No. KTP :
_________________________________________________________
Pekerjanan : _________________________________________________________
Tempat / Tgl. Lahir : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, sebagai Jamaah Ibadah Haji
Khusus (Selanjutnya Disebut Sebagai Pihak Kedua)
PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA selanjutnya dapat
pula disebut sebagai “PIHAK``
apabila disebut sendiri - sendiri atau “PARA
PIHAK`` apabila disebut secara bersama-sama.
PARA PIHAK
sebelumnya dengan ini menerangkan terlebih dahulu :
·
Bahwa perjanjian yang dibuat dan
ditanda tangani PARA PIHAK akan
mengacu pada ketentuan tentang penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus dan ketentuan
terkait lainnya yang dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
melaksanakan perjanjian ini dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
pasal-pasal berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PIHAK PERTAMA
merupakan pihak Penyelenggara Ibadah Haji Khusus dan PIHAK KEDUA adalah Jamaah Haji Khusus yang akan mengikuti Paket
Pelayanan Haji yang diselenggarakan oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1.
Mengurus persyaratan kelengkapan
administrasi pendaftaran dan penyelesaian dokumen PIHAK KEDUA sesuai tata cara pendaftaran Haji ke Direktorat
Pembinaan Haji Kementerian Agama.
2. Memberikan
pelayanan kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan biaya paket yang disepakati
3. Menyiapkan
petugas pembimbing Ibadah dan pelayanan kesehatan untuk PIHAK KEDUA
4. Menyerahkan
buku-buku bimbingan manasik Haji kepada PIHAK
KEDUA.
5. Memberangkatkan
dan memulangkan PIHAK KEDUA dengan
tiket pergi pulang yang sudah confirmed dan sudah mendapat jaminan dari penerbangan.
6. Memberikan
fasilitas akomodasi hotel kepada PIHAK
KEDUA selama menjalankan Ibadah Haji, untuk masa tinggal di Mekkah dan
Madinah dengan jarak hotel dari pagar Masjidil Haram dan Masijid nabawi tidak
melebihi 500 meter (Lima Ratus Meter).
7. Menyediakan
pelayanan transportasi Bus ber AC, konsumsi Prasmanan serta bimbingan Ibadah
dan ceramah-ceramah kepada PIHAK KEDUA
selama berada ditanah suci.
8. Memberangkatkan
PIHAK KEDUA ke Padang Arafah untuk
wukuf dan membadal Haji-kan bagi Jamaah sakit yang tidak mungkin di safari
wukufkan.
9. Mengembalikan
biaya yang telah disetorkan oleh PIHAK
KEDUA apabila PIHAK KEDUA batal
berangkat menunaikan Ibadah Haji dikarenakan sebab apapun PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di perusahaan
10. Menjelaskan
kepada PIHAK KEDUA tentang jadwal
bimbingan manasik, bimbingan dan / atau pelayanan kesehatan yang didapatkan,
jadwal perjalan, transportasi dan akomodasi / hotel, konsumsi dan pelayanan
lainnya yang diberikan di tanah air maupun di Tanah Suci, sesuai dengan program
kegiatan Ibadah Haji Khusus.
11.
Mentaati program kegiatan Ibadah Haji
Khusus yang telah disepakati PIHAK
KEDUA.
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1.
Melunasi setoran BPIH Khusus Kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Indonesia dan ketentuan PIHAK
PERTAMA yang telah disepakati.
2. Melengkapi
persyaratan yang diminta oleh PIHAK
PERTAMA berupa administrasi dokumen sesuai dengan kebutuhan dokumen yang
ditentukan.
3. Mengikuti
bimbingan Ibadah Haji (manasik) yang
diselenggarakan oleh PIHAK PERTAMA
baik selama di Tanah Air maupun di Tanah Suci.
4.
Mengikuti Program-program kegiatan dan
tata tertib yang ditetapkanoleh PIHAK
PERTAMA selama berada di Tanah Suci.
Pasal 4
HAK PIHAK PERTAMA
1.
Menetapkan besarnya BPIH Khusus sesuai
dengan ketentuan Pemerintah Indonesia dan perusahaan beserta persyaratan
administrasi lainnya.
2. PIHAK PERTAMA
berhak menolak memberangkatkan PIHAK
KEDUA apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi pembayaran BPIH Khusus dan Persyaratan serta Ketentuan-ketentuan yang
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
3. Menentukan
waktu-waktu pelaksanaan manasik dan acara-acara lainnya.
4.
Menentukan perusahaan Asuransi dan
Dokter yang merawat PIHAK KEDUA
selama berada di Tanah Suci.
Pasal 5
HAK PIHAK KEDUA
1.
Menyampaikan usulan - usulan kepada PIHAK PERTAMA demi kelancaran
pelaksanaan Ibadah Haji.
2. Mendapatkan
pelayanan Kesehatan dan perawatan serta pemulangan dari PIHAK PERTAMA, apabila PIHAK
KEDUA menjalani perawatan Rumah Sakit di Arab Saudi setelah penyelenggaraan
ibadah Haji.
3. Mendapatkan
klaim asuransi yang ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA.
4.
Mendapatkan jaminan kepulangan kembali
ke Tanah Air dari PIHAK PERTAMA
sesuai dengan jadwal yang disepakati PARA
PIHAK.
Pasal 6
FORCE MAJEURE
1.
Tidak ada satupun PIHAK yang harus bertanggung jawab kepada PIHAK lainnya atas kegagalan atau penundaan dari pelaksanaan
kewajibannya berdasarkan perjanjian ini pada saat dan merupakan kegagalan yang
disebabkan oleh adanya kerusuhan, huru-hara, perang, permusuhan,antar Negara,
peraturan atau kebijaksanaan Pemerintah Indonesia yang baru, embargo, bencana
alam, wabah penyakit, pemberontakan, kebakaran, sabotase.
2.
Setiap dan seluruh kerusakan dan
kerugian yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai akibat terjadinya Force Majeure tidak menjadi beban dan tanggung
jawab PIHAK lainnya.
Pasal 7
MASA BERLAKU
Perjanjian
ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal penandatangan Perjanjian oleh PARA
PIHAK dan akan berakhir pada saat PIHAK
KEDUA tiba kembali di Tanah Air.
Pasal 8
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1.
Pihak pertama dengan ini menyatakan
dan menjamin kepada PIHAK KEDUA
bahwa :
a. PIHAK PERTAMA akan memenuhi
seluruh persyaratan baik yang ditentukan oleh pemerintah Indonesia maupun
Pemerintah Arab Saudi, Untuk kelancaran Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus.
b. PIHAK
PERTAMA tidak akan memungut biaya tambahan kepada PIHAK KEDUA selama berada di Arab
Saudi, apabila PIHAK PERTAMA
melakukan pemungutan biaya tersebut, maka
PIHAK
KEDUA mempunyai hak untuk melaporkan PIHAK PERTAMA kepada Direktur Jenderal
Penyelenggara Haji dan Umrah.
c. PIHAK KEDUA bertanggung jawab
sepenuhnya atas seluruh resiko dan biaya yang timbul dari kegiatan yang
dilakukan diluar program kegiatan Ibadah Haji Khusus.
Pasal
9
PENYELESAIAN
PERSELISIHAN
1.
PARA
PIHAK sepakat apabila timbul perselisihan yang berkaitan
dengan pelaksanaan perjanjian ini, akan diselesaikan melalui musyawarah untuk
mufakat.
2. Apabila
musyawarah tidak mencapai kata mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menunjuk Direktorat Pembinaan Haji dan
Umrah Kementerian Agama Sebagai mediator.
3. Apabila
melalui kedua cara tersebut diatas (ayat 1 & 2) perselisihan tidak dapat
diselesaikan, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikannya melalui Pengadilan Negeri di Wilayah tempat
domisili PIHAK PERTAMA.
Pasal 10
PENUTUP
Dalam
melaksanakan perjanjian ini PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA tunduk
kepada peraturan-peraturan Perundang-undangan mengenai kegiatan Ibadah Umrah
dan Haji yang berlaku.
Demikianlah
Parjanjian ini dibuat diatas kertas
bermeterai Rp 6.000,- (enam ribu
rupiah) dan ditanda tanggani oleh PARA
PIHAK.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Materai 6000
( Nama Calon Jamaah ) ( ________________ )